BAŞVURU FORMU
(6698 SAYILI KİŞİSEL VERİLERİN KORUNMASI KANUNU GEREĞİNCE)
(ÇALIŞAN TARAFINDAN VERİ SORUMLUSUNA YAPILACAK BAŞVURULARA
İLİŞKİN
[1]
)
1.
GENEL AÇIKLAMALAR
6698 Sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu’nda (“Kanun
”) ilgili kişi olarak tanımlanan kişisel veri sahiplerine (“Bundan sonra “ Veri Sahibi” olarak anılacaktır), Kanun’un 11’inci
maddesinde kişisel verilerinin işlenmesine ilişkin belirli haklar
tanınmıştır.
Kanunun 13’üncü maddesinin 1’inci fıkrası uyarınca; veri sorumlusu olan
Şirketimize bu haklara ilişkin olarak yapılacak başvuruların yazılı olarak
veya Kişisel Verilerin Korunması Kurulu (“Kurul”)
tarafından belirlenen diğer yöntemlerle tarafımıza iletilmesi
gerekmektedir. Bu çerçevede “yazılı” olarak Şirketimize yapılacak
başvuruların, işbu form kullanılarak;
· Şahsen Kalite&İş Süreçleri Denetimi Departmanına teslim edilerek,
· Noter vasıtasıyla [Değirmen Sok.Nidakule İş Merkezi No:18 K:5
Kozyatağı/İstanbul] adresi üzerinden doldurularak ve 5070 Sayılı Elektronik
İmza Kanunu’nda tanımlı olan “güvenli elektronik imza” ile imzalanarak
tarafımıza iletilmesi gerekmektedir.
Aşağıda, yazılı başvuruların ne şekilde tarafımıza ulaştırılacağına ilişkin
yazılı başvuru kanalları özelinde bilgiler verilmektedir.
|
Başvuru Yöntemi
|
Başvurunun Yapılacağı Adres
|
Başvuru Gönderiminde Belirtilecek Bilgi
|
Başvuruya Eklenecek Diğer Bilgiler
|
|
Noter vasıtasıyla tebligat
|
[Değirmen Sok.Nidakule İş Merkezi No:18 K:5
Kozyatağı/İstanbul]
|
Tebligat zarfına “Kişisel Verilerin Korunması Kanunu
Kapsamında Bilgi Talebi” yazılacaktır.
|
Her bir talep içerisinde ayrıca belirtilmektedir.
|
|
Şahsen
|
[Değirmen Sok.Nidakule İş Merkezi No:18 K:5
Kozyatağı/İstanbul]
|
Başvuru
|
Her bir talep içerisinde ayrıca belirtilmektedir.
|
|
“Güvenli elektronik imza” ile imzalanarak Kayıtlı
Elektronik Posta (KEP) Yoluyla
|
elektronikbilgiguvenligi@hs02.kep.tr
|
E-posta’nın konu kısmına “Kişisel Verilerin Korunması
Kanunu Bilgi Talebi” yazılacaktır.
|
Her bir talep içerisinde ayrıca belirtilmektedir.
|
Yukarıda belirtilen kanallar Kanunun 13’üncü maddesinin 1’inci fıkrası
gereğince “yazılı” başvuru kanallarıdır. Kurul’un belirleyeceği diğer
yöntemler duyurulduktan sonra bu yöntemler üzerinden de başvuruların ne
şekilde alınacağı Şirketimizce duyurulacaktır.
Tarafımıza iletilmiş olan başvurularınız Kanunun 13’üncü maddesinin 2’inci
fıkrası gereğince, talebin niteliğine göre talebinizin bizlere ulaştığı
tarihten itibaren “en kısa sürede ve en geç otuz gün içinde”
yanıtlandırılacaktır. Yanıtlarımız ilgili Kanunun 13’üncü maddesi hükmü
gereğince yazılı veya elektronik ortamdan tarafınıza ulaştırılacaktır.
Bu formun ve talebinizin niteliğine göre sizlerden istenen bilgi ve
belgelerin eksiksiz ve doğru olarak tarafımıza sağlanması gerekmektedir.
İstenilen bilgi ve belgelerin gereği gibi sağlanmaması durumunda Şirketimiz
tarafından talebinize istinaden yapılacak araştırmaların tam ve nitelikli
şekilde yürütülmesinde aksaklıklar yaşanabilecektir. Bu durumda
Şirketimizin kanuni hakları saklıdır. Bu nedenle ilgili formun talebinizin
niteliğine göre eksiksiz ve istenilen bilgileri ve belgeleri içerecek
şekilde gönderilmesi gerekmektedir.
2.
ÇALIŞANIN KİMLİĞİ VE BAŞVURUSUYLA İLGİLİ İLETİŞİM KURULMASINA İLİŞKİN
BİLGİLER
Yapmış olduğunuz başvurunuzla ilgili “başvuru sahibi”ni tanımlayabilmemiz
ve talebinizin niteliğine göre Şirketimiz içerisinde gerekli araştırmaları
yapabilmemiz için aşağıdaki bilgilerin sağlanması gerekmektedir.
Bununla birlikte aşağıda belirtilen iletişim bilgileriniz, sizlerden
başvurunuzla ilgili daha detaylı bilgi almak, sizleri inceleme süreçlerimiz
hakkında bilgilendirmek ve başvurunuzun sonuçlarını sizlere iletmek
amacıyla talep edilmektedir.
Adı Soyadı :
TC Kimlik Numarası :
Çalıştığı Departman/Birim :
Görevi :
3.
BAŞVURU SAHİBİNİN TALEPLERİ (Kişisel Verilerin Korunması Kanunu m. 11
(1))
Aşağıda Kanun’un 11’inci maddesi gereğince veri sorumlusu olan
Şirketimizden talep edebileceğiniz haklar belirtilmektedir. Seçtiğiniz
haklara göre Şirketimiz içerisinde değerlendirme yapılarak Kanunun 13’üncü
maddesinin 3’üncü fıkrası uyarınca cevaplar tarafınıza iletilecektir.
|
Talep No
|
Talep Konusu
|
Kanuni Dayanak
|
Seçiminiz
(
Hangi Talep Konusunda Şirketimizin Aksiyon Almasını
İstiyorsanız Bu Kutuya (X) koyunuz)
|
|
1
|
Şirketinizin hakkımda kişisel veri işleyip işlemediğini
öğrenmek istiyorum
|
Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Mad 11/1 (a)
|
|
|
2
|
Eğer Şirketiniz hakkımda kişisel veri işliyorsa bu veri
işleme faaliyetleri hakkında bilgi talep ediyorum
|
Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Mad 11/1 (b)
|
|
|
3
|
Eğer Şirketiniz hakkımda kişisel veri işliyorsa bunların
işlenme amacını ve işlenme amacına uygun kullanılıp
kullanmadığını öğrenmek istiyorum
|
Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Mad 11/1 (c)
|
|
|
4
|
Eğer kişisel verilerim yurtiçinde veya yurtdışında üçüncü
kişilere aktarılıyorsa, bu üçüncü kişileri bilmek istiyorum
|
Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Mad 11/1 (ç)
|
|
|
5
|
Kişisel verilerimin eksik veya yanlış işlendiği düşünüyorum
ve bunların düzeltilmesini istiyorum
|
Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Mad 11/1 (d)
|
|
|
6
|
Kişisel verilerimin kanun ve ilgili diğer kanun hükümlerine
uygun olarak işlenmiş olmasına rağmen, işlenmesini
gerektiren sebeplerin ortadan kalktığını düşünüyorum ve bu
çerçevede kişisel verilerimin;
|
Talebiniz
|
Seçiminiz
((x) işareti koyarak belirtiniz. Burada
yalnızca bir kutuyu seçebilirsiniz)
|
|
Silinmesini talep ediyorum
|
|
|
Anonim Hale Getirilmesi Talep Ediyorum.
|
|
|
Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Mad 11/1 (e)
|
|
|
7
|
Eksik ve yanlış işlendiğini düşündüğüm kişisel verilerimin
(Talep No. 5) aktarıldığı üçüncü kişiler nezdinde de
düzeltilmesini istiyorum
|
Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Mad 11/1 (f)
|
|
|
8
|
Kişisel verilerimin kanun ve ilgili diğer kanun hükümlerine
uygun olarak işlenmiş olmasına rağmen, işlenmesini
gerektiren sebeplerin ortadan kalktığını düşünüyorum (Talep
No 6) ve bu çerçevede kişisel verilerimin aktarıldığı
üçüncü kişiler nezdinde de ;
|
Talebiniz
|
Seçiminiz
((x) işareti koyarak belirtiniz. Burada
yalnızca bir kutuyu seçebilirsiniz)
|
|
Silinmesini talep ediyorum
|
|
|
Anonim Hale Getirilmesi Talep Ediyorum.
|
|
|
Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Mad 11/1 (f)
|
|
|
9
|
Şirketiniz tarafından işlenen kişisel verilerimin
münhasıran otomatik sistemler vasıtasıyla analiz edildiğini
ve bu analiz neticesinde şahsım aleyhine bir sonuç
doğduğunu düşünüyorum. Bu sonuca itiraz ediyorum.
|
Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Mad 11/1 (g)
|
|
|
10
|
Kişisel verilerimin kanuna aykırı işlenmesi nedeniyle
zarara uğradım. Bu zararın tazmini talep ediyorum.
|
Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Mad 11/1 (h)
|
|
4.
TALEBİNİZİN KONUSUNA GÖRE İSTENEN DİĞER BİLGİLER VE BELGELER
Kanun’un 11’inci maddesinin 1’inci fıkrası uyarınca yukarıda belirtilen
haklarınızın icrası ve bu çerçevede Şirketimiz tarafından Kanunun 13’üncü
maddesi mucibinde değerlendirme yapılabilmesi için, talebinizin konusuna
göre aşağıda belirtilen bilgi ve belgeleri de bizlere sağlamanız
gerekmektedir.
|
Talep No
|
Talep Konusu
|
Sağlanması Talep Edilen Ekstra Bilgi
|
Sağlanması Talep Edilen Belge
|
|
1
|
Şirketinizin hakkımda kişisel veri işleyip işlemediğini
öğrenmek istiyorum
|
Yok
|
Yok
|
|
2
|
Eğer Şirketiniz hakkımda kişisel veri işliyorsa bu veri
işleme faaliyetleri hakkında bilgi talep ediyorum
|
Yok
|
Yok
|
|
3
|
Eğer Şirketiniz hakkımda kişisel veri işliyorsa bunların
işlenme amacını ve işlenme amacına uygun kullanılıp
kullanmadığını öğrenmek istiyorum
|
Yok
|
Yok
|
|
4
|
Eğer kişisel verilerim yurtiçinde veya yurtdışında üçüncü
kişilere aktarılıyorsa bu üçüncü kişileri bilmek istiyorum
|
Yok
|
Yok
|
|
5
|
Kişisel verilerimin eksik veya yanlış işlendiği düşünüyorum
ve bunların düzeltilmesini istiyorum
|
Eksik veya yanlış olduğunu düşündüğünüz, düzeltilmesini
istediğiniz kişisel veriniz:
|
Eksik ve yanlış işlendiğini düşündüğünüz kişisel verinizin
doğru ve tamamlayıcı bilgilerini gösteren belgeler (Nüfus
cüzdanı fotokopisi, ikametgâh
|
|
6
|
Kişisel verilerimin kanun ve ilgili diğer kanun hükümlerine
uygun olarak işlenmiş olmasına rağmen, işlenmesini
gerektiren sebeplerin ortadan kalktığını düşünüyorum ve bu
çerçevede kişisel verilerimin;
|
Talebiniz
|
Seçiminiz
((x) işareti koyarak belirtiniz. Burada
yalnızca bir kutuyu seçebilirsiniz)
|
|
Silinmesini talep ediyorum
|
|
|
Anonim Hale Getirilmesi Talep Ediyorum.
|
|
|
İlgili sebebi ve neden ortadan kalktığını düşündüğünüzü
belirtiniz:
|
Seçim yaptığınız ilgili hususu tevsik edici belgeler.
|
|
7
|
Eksik ve yanlış işlendiğini düşündüğüm kişisel verilerimin
(Talep No 5) aktarıldığı üçüncü kişiler nezdinde de
düzeltilmesini işitiyorum
|
Eksik veya yanlış olduğunu düşündüğünüz kişisel veriniz
|
Eksik ve yanlış işlendiğini düşündüğünüz kişisel verinizin
doğru ve tamamlayıcı bilgilerini gösteren belgeler (Nüfus
cüzdanı fotokopisi, ikametgâh gibi)
|
|
8
|
Kişisel verilerimin kanun ve ilgili diğer kanun hükümlerine
uygun olarak işlenmiş olmasına rağmen, işlenmesini
gerektiren sebeplerin ortadan kalktığını düşünüyorum (Talep
No 6) ve bu çerçevede kişisel verilerimin aktarıldığı
üçüncü kişiler nezdinde de;
|
Talebiniz
|
Seçiminiz
((x) işareti koyarak belirtiniz. Burada
yalnızca bir kutuyu seçebilirsiniz)
|
|
Silinmesini talep ediyorum
|
|
|
Anonim Hale Getirilmesi Talep Ediyorum.
|
|
|
İlgili sebebi ve neden ortadan kalktığını düşündüğünüzü
belirtiniz:
|
Seçim yaptığınız ilgili hususu tevsik edici belgeler.
|
|
9
|
Şirketiniz tarafından işlenen kişisel verilerim münhasıran
otomatik sistemler vasıtasıyla analiz edildiğini ve bu
analiz neticesinde şahsım aleyhine bir sonuç doğduğunu
düşünüyorum. Bu sonuca itiraz ediyorum.
|
Hangi talebiniz veya işlemle ilgili böyle bir husus
olduğunu düşündüğünüzü belirtin.
|
Yandaki kolonda işaretlediğiniz münhasır otomatik sistemler
vasıtasıyla işlemeye konu olan hususla ilgili yapmış
olduğunuz talepleri gösteren belgeler.
|
|
10
|
Kişisel verilerimin kanuna aykırı işlenmesi nedeniyle
zarara uğradım. Bu zararın tazmini talep ediyorum.
|
Kanuna aykırılığa konu olan hususu belirtiniz.
|
Yandaki kolonda belirmiş olduğunuz mahkeme kararı veya
Kurul kararının örneklerini; bunların sizlerle olan
ilişkisi ve uğradığınız zararın tutarını gösteren her türlü
belgeyi başvurunuza eklemeniz gerekmektedir.
|
5.
BAŞVURU SAHİBİNİN BEYANI (Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Mad 13
(1)- (3))
Yukarıda belirttiğim talepler doğrultusunda, Şirketinize yapmış olduğum
başvurumun Kanun’un 13’üncü maddesi uyarınca değerlendirilerek tarafıma
bilgi verilmesini rica ederim.
Cevabın 2’inci bölümde sağlamış olduğum posta adresime gönderilmesini
istiyorum
Cevabın 2’inci bölümde sağlamış olduğum elektronik posta adresime
gönderilmesini istiyorum
İşbu form kapsamında yukarıda sağladığım bilgilerin doğru olduğunu,
Kanun’un 11. Maddesi kapsamında yukarıda belirttiğim hakları kullanmayı ve
bu doğrultuda gerekli inceleme ve değerlendirmelerin yapılmasına rıza
gösterdiğimi beyan ederim.
Başvuruda Bulunan Çalışanın
Adı Soyadı :
Başvuru Tarihi :
İmza :
[1]
(6698 Sayılı Kanunun 13’üncü ve 11‘inci Maddelerine Göre
Hazırlanmıştır)
|